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看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方VOL.5

看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方VOL.5


● アドミラルナースの影響拡大で 入院・施設入居が激減、国費削減に


 その活動方法がなかなかユニークだ。


 アドミラルナースを必要とする家族や団体から要請が来ると、デメンシアUKから1~4人の資格者を派遣する。活動期間は原則1年だが、更新が継続することも多い。


 受け入れた団体や家族が活動に対する対価を支払う。受けいれを希望している団体は約90。ホスピスやナーシングホーム(特養)、家庭医などがあるが、半分近くと最も多いのはメモリークリニックと聞いて、「おやっ」と思った。メモリークリニックは、家庭医が認知症ケアを頼んでくるセカンドステージの医療機関。英国では、すべての住民は近くの複数の家庭医がいる診療所と契約を結んで受診する。診療所がファーストステージになり、95%の病気や傷害の治療が行われる。日本のようにどこの医療機関にも受診できるフリーアクセスではない。


 メモリークリニックは、診療所では対応できない認知症ケアを引き受ける専門機関だ。それなのに、アドミラルナースの支援を必要としている。アドミラルナースの知識や技術への評価が高いことが裏付けられているようだ。

 
 9月に訪問したロンドン郊外のサットン地区の介護者支援団体「サットン・ケアラーズ・センター」で、「私たちが行政に働きかけてアドミラルナースを呼んだ」という話を聞いた。しかも、「その活動費を行政から引き出した」と誇らしげな口調だった。


 ロンドン各地でアドミラルナースの活動が知れ渡っているようだ。


 「アドミラルナースが入ることで、施設や病院への入院、入所が著しく減少し、国の経費削減に相当貢献している」とウェザーヘッドさんは胸を張る。


 続けて「3人のナースが16の家族に対し支援活動を10ヵ月続けて、50万ポンド(約7000万円)の削減につながった」と数字を挙げて念を押す。


 「入院患者の45%は認知症を患い、その中で15~20%しか本当に入院が必要な人はいない」。自宅や施設で周りの人が対応できなくなるから入院に追い込まれるという。それを防ぐのも大きな使命だという。


 入院から在宅医療への転換は世界的な潮流である。欧米の病院は在院日数が5~7日に急減してきた。日本はまだ16~17日と長い。病院への依存度が先進諸国の中で唯一、異常に高い。それは、在宅医療への不安があるからだ。その不安を解消するには、取り組む在宅事業所が広がらねばならない。訪問看護がその重要な役割を担っている。


(ダイヤモンド・オンライン 11月26日)


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看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方VOL.4

看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方VOL.4


● イギリス認知症専門の看護師集団 「アドミラルナース」


 国家戦略として認知症ケアを早々と位置づけた英国では、認知症専門の訪問看護師の動きが注目され出した。NPO法人「デメンシアUK」が始めた「アドミラルナース」である。


 アドミラルとは海軍提督、海軍大将の意である。ヨットやボートなど海が好きで、認知症を患って亡くなったジョー・レビーさんのニックネームがアドミラルだった。家族介護に追われたレビーさんの家族が、家族への社会的サポートがもっと必要だとしてデメンシアUKに資金を提供したのが活動の始まり。その寄付者の意向を尊重して名付けたのがアドミラルナースというわけだ。


 欧米で制度外の支援活動を支えているのが、多くの一般国民の寄付行為ということがよく分かるネーミングだろう。寄付が普及していない日本とは大違いだ。日本の草の根のNPO活動が大きく広がらないのは、資金調達の壁が厚いとよく言われる。


 アドミラルナースはデメンシアUKが認定する。その業務は、認知症の人のいる家族への支援と高齢者医療やケアの専門家へのアドバイスである。主に認知症の人の自宅を訪問する。


 2005年に施行された「メンタルキャパシティ法」で要介護高齢者へのケアの枠組みが定められた。だが、本人が意思決定できなくなると、家族が全面的に引き受けざるを得なくなる。「そこで、私たちの出番が来るのです」と話すのは、デメンシアUKの代表、イアン・ウェザーヘッドさん。


 認知症の症状に対してどのように声を掛け、どのように対応すればよいのか、どのようなサービスを何処で受けられるのか、戸惑う家族は多い。本人への対応に追われ、不安が高じてストレスがたまり、時にはうつ症状になることも。そのため日常生活に支障をきたすこともある。


 そこで、そうした家族を安定した状況に導き、QOL(生活の質)の向上を目指すために、デメンシアUKは認知症ケアを十分理解した看護師を養成することにした。


 「家族のために看護師が来てくれることが嬉しい」と言う声をよく聞くと、ウェザーヘッドさん。


 本人や家族などからじっくり話を聞かねばならないので、精神医療看護師の資格が必要。1990年に第1号の資格者が出て以来、現在までに126人いる。2015年中には200人に増やしていくという。


(ダイヤモンド・オンライン 11月26日)


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看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方VOL.3

看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方VOL.3


こうした流れに抗して「全人的ケア」を目指して立ち上がったのがビュートゾルフだった。大規模化に反して、最大12人の独立した看護師・リハビリ職チームが40~50人の地域住民を担当する小規模運営を採りいれた。「利用者に寄り添う」気持ちで、各チームがそれぞれ計画を作成し、実施するのでモチベーションが高まる。当然、責任も負う。チームにはリーダーは置かずフラットな編成なのも特色だ。毎週のように利用者についての会議を開き情報共有を欠かさない。互いの意思疎通も早い。


 規模が小さいだけに、きめ細かいサービスができる。小回りが効くので訪問先での緊急事態にも応援を頼みやすい。利用者が増えればチームを増やしていく。


 ビュートゾルフが持つ、他の在宅事業者にはないもう一つの「武器」はICTの積極活用である。全職員がパソコンを持ち、本部との意思疎通がたやすい。看護師チームには、保険料の申告や労働契約、給与など総務、人事業務の負担が一切ない。看護業務に専念できる。管理業務はすべて本部の担当だ。その本部職員も45人ほどと極めて少数である。ICTを活用することで間接費を大幅に削減している。


 これまで看護師と記してきたが実は正確ではない。オランダでは、看護職と介護職が一体の職種である。従って、正確には「看護・介護師」となる。その中が5段階に分けられており、身体介護をするヘルパーが第1レベル、日本の介護福祉士が第3レベル、医療行為をほぼ専業とするのが第5レベルといった区分だ。


 訪問先の要介護者の自宅で、シャワー介助や調理、それに褥瘡の手当てなどを1人の看護・介護職が行うこともあり得る。日本では医療行為であるか否かで看護師と介護職の業務が完全に分かれてしまう。だが、完結型なので利用者からするととても利用しやすい。


 チームは単独では活動しない。地域内の家庭医をはじめ、栄養士、薬剤師、リハビリテーション職、行政などと常に連携をとりながら、訪問先の高齢者の情報を収集する。こうした機動力もビュートゾルフの特色で、かつて地域看護師が担っていたことである。その土台を成すのが住民に密着し、患者の代理人でもある家庭医であり、住民相互の助け合い精神に基づくマントルケアであろう。


 ビュートゾルフは「家庭医やマントルケアと利用者間の動脈であるだけでなく、社会と利用者の間の重要な潤滑油である」(後藤さんの著書『認知症の人が安楽死する国』より)とまで評価されている。別名「少数地元協力隊」と後藤さんは名付ける。


 そのイノベーション(革新)活動が認められて、2011年にはベスト企業家(最優秀雇用者賞)に選ばれた。国外からも評価され、ベルギーやスウェーデン、米国などにも進出を始めた。


(ダイヤモンド・オンライン 11月26日)


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看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方VOL.2

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● オランダ人の6~7人に1人が利用 訪問介護組織「ビュートゾルフ」急拡大のワケ


 この数年、オランダで旋風を巻き起こしている訪問看護の組織がある。


 ビュートゾルフだ。オランダ語ではBuurtzorg。Buurtは英語のQuarter=地域、地区あるいはNeighborhood、Vicinity=近所にあたる。zorgはcare、介護の意味である。名は体を表すように、この組織名「地域ケア」が活動内容そのものを示している。


 2006年に看護師4人がドイツに近い東部のアーメロAlmelo市で起業、翌年から活動を始める。5年後の2012年には訪問看護師のチームは国内全域に広がり、500チームで5500人の看護師を擁する規模に拡大。2014年には800チームで8500人の看護師が働くようになった。


 驚くべき急拡大である。利用者は約7万人に達しているというから、オランダ人の要介護高齢者の6~7人に1人はビュートゾルフの訪問活動を利用していることになる。


 なぜこれほど浸透したのか。


 組織の代表で看護師でもあるヨス・デ・ブロックさんは「訪問看護の歩みを振り返れば当然のこと。かつての地域看護師の活動を復活させたに過ぎない」と話す。


 オランダには人口3000人ほどに1人の地域看護師が配置されていた。住民の疾病だけでなく家族全員の健康状態を把握し、家庭医や専門職と連携して文字通り地域ぐるみの活動をしていた。また、訪問看護も活発だった。


 ところが、規制緩和と市場化の世界的流れがオランダにも及ぶにつれ、合理化と効率化による競争の強化が図られ、組織が大型化する。


 アムステルダム在住45年近い後藤猛さんは「現場を知らない人が事務所内で政策を決めることになる。インテリによって定められた取り決めが、他から拝借して適合させた制度やシステム内で、汗も涙もない判断によって決まる」と著書の『認知症の人が安楽死する国』で記している。


 オランダの医療・介護は、家庭医にボランティア、相互扶助(マントルケア)、インフォームド・コンセント、寄付行為など「温かい血の通った」要素で成り立っている。そこへ「ややこしい取り決め、制度、システムなどが覆いかぶさってくれば……影をひそめ」(同)てしまう。


 訪問看護の現場では、サービスの質より長時間の量を重視する出来高払いが広がった。それぞれの資格保持者が細分化、断片化したサービスを担う。効率主義によるコスト削減が行き渡る。「1日に40人近い看護師・介護職が入れ代わり立ち代わり訪問することもあった」(労働政策研究・研修機構研究員の堀田總子さん)という。利用者にとっては迷惑な事態だ。


(ダイヤモンド・オンライン 11月26日)


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看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方

看護師が大活躍のオランダとイギリスに学ぶ 日本の訪問介護と認知症ケアの行方


● 訪問看護に携わるのはわずか2% 看護師は医師の「指示待ち人」ではない


 日本と欧米の医療・介護分野で大きく異なっている点の1つは、看護師の仕事内容である。日本でもやっと専門看護師制度ができて、看護師の活動範囲が深く、広くなりつつあるが、欧米諸国に比べるとまだ緒に就いたばかりと言わざるを得ない。


 看護師の業務を定めた保健師助産師看護師法(保助看法)第5条では、「傷病者若しくは褥婦に対する療養上の世話又は診療の補助を行う」と記されている。つまり、(1)療養上の世話と(2)診療の補助の2つが看護師の業務である。


 ところが、看護師教育の中では(2)が強調され、「病院や診療所に就職して医師の手助けをするのがあなた方の任務」と教えられる。そのため、医師の指示を待つ「指示待ち人」と揶揄されるなど、医師を頂点とするピラミッドを当然のように受け入れてしまう。


 だが、(1)も看護師の重要な業務である。病院や診療所ではほとんどこの(1)は発揮されていない。患者の自宅への訪問看護、即ち地域に出て行くと始めて(1)の業務の「やりがい」「面白さ」に気づく。


 病院では患者の臓器だけに注視していたが、在宅医療では日々の暮らし全体を掌握し、予防や健康維持にも配慮しなければならない。ローテーションで次々違う患者を診る病院とは大違いだ。QOL(生活の質)を支えることで、利用者との一体感が湧いてくる。これが看護師の「やりがい」「面白さ」に通じる。

 
 訪問看護も「医師の指示書」が事前に必要だが、実質的には看護師一人ひとりの判断で対応する。訪問看護ステーションがその足場となる。同ステーションは、医療法人が経営しなくてもいい。


 NPO法人や株式会社にも門戸開放されており、看護師が自由に起業できる。ただし、常勤で2.5人の看護師が必要という基準がある。この基準さえクリアできれば、地域で思う存分、看護の知識と技術を発揮できる。


 ところが、現実は訪問看護に携わる看護師は2%、50人に1人と少ない。訪問看護ステーションは全国で7000ヵ所に満たない。国は1999年までに9900ヵ所必要としていたが、いまだに達成できていない。


 医療界に病院偏重の思いが強いため、なかなか看護師の意識転換が進まないのだ。こうした日本の現況を踏まえて、オランダと英国で注目されている訪問看護の先進事例を見て行く。


(ダイヤモンド・オンライン 11月26日)


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